Efetividade da infusão estendida de Piperacilina-tazobactana - Meropenem no tratamento de pacientes sépticos adultos queimados através da modelagem farmacocinética farmacodinâmica, PK/P / Meropenem and piperacillin/tazobactam by extended infusion and PK/PD approach for drug effectiveness

Introdução: Meropenem (MER) e Piperacilina/Tazobactana (PTZ) são agentes antimicrobianos largamente prescritos para pacientes grandes queimados internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com infecções nosocomiais causadas por Gram-negativos sensíveis CIM 2 mg/L, Enterobacteriaceae, EB e Non-enterobacteriaceae, NEB. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) que ocorre durante o choque séptico no grande queimado pode causar alteração na farmacocinética do paciente em terapia intensiva, de modo que a dose recomendada pode não atingir o alvo desejado contra Gram-negativos de sensibilidade intermediária CIM >2 mg/L. Objetivo: Investigar a efetividade dos beta-lactâmicos piperacilina e meropenem na infusão estendida comparada à infusão intermitente recomendada, para os pacientes sépticos grandes queimados através da abordagem farmacocinética-farmacodinâmica (PK/PD). Ética, casuística e procedimentos: Autor e co-autores declararam não haver conflito de interesse. O protocolo foi aprovado, registro CAAE 07525118.3.0000.0068. No presente protocolo de estudo investigaram-se 36 pacientes sépticos grandes queimados, ambos os gêneros (12F/24M) em terapia intensiva do choque séptico com piperacilina-tazobactana 4,5g q6h ou meropenem 1g q8h. Os pacientes incluídos foram estratificados em dois grupos com base na administração através da infusão intermitente, 0,5 h (G1) ou da infusão estendida, 3 h (G2), ambos com 16 pacientes cada. Duas amostras sanguíneas (1,5mL/cada) foram coletadas no estado de equilíbrio (Steady State), 3ª e 5ª hora do início da infusão. Os níveis séricos de PTZ e MER foram mensurados através de cromatografia líquida, e a farmacocinética (PK) dos dois grupos de pacientes foi comparada aos dados reportados em voluntários sadios. A abordagem PK/PD foi aplicada para avaliação da cobertura do antimicrobiano a partir da estimativa do índice de predição de efetividade (% fΔT>CIM) e da probabilidade de alcançar o alvo terapêutico (PTA) com base no alvo PK/PD recomendado, 100%fΔT>CIM. Resultados e discussão: As características de admissão dos pacientes G1/G2 foram expressas através de mediana e interquartil: Clcr 115 (90-148) / 127 (90-170) ml/min; 30 (24-31) / 27 (24- 33,5) anos, 70 (61-75) / 71 (65-75) kg, 30 (20-42) / 33,9 (18-38,4)% área total de superfície queimada, SAPS3 53 (45-57) / 48 (37,8-59,5). Na admissão dos pacientes na UTI registrou-se G1/G2: trauma térmico (17/16), trauma elétrico (1/2), lesão inalatória (11/11), ventilação mecânica (16/9) e vasopressores foram necessários em 15/8 pacientes, G1/G2. Ocorreram diferentes alterações na farmacocinética dos dois beta-lactâmicos após a infusão estendida versus a infusão intermitente quando comparadas com dados relatados em voluntários sadios. Evidenciou-se prolongamento da meia vida decorrente do aumento do volume de distribuição. Estes resultados impactaram diferentemente a cobertura. O monitoramento de biomarcadores inflamatórios expressos em medianas (G1/G2) evidenciou aumento do PCR: 232/183mg/L e leucocitose (leucócitos 11/14 mil cel/mm3, neutrófilos 9/10 mil cel/mm3) na fase precoce do choque séptico. Relativamente à microbiologia dos isolados, a erradicação dos patógenos ocorreu para todos os pacientes após a infusão estendida contra Gram-negativos sensíveis (CIM: 2 mg/L), e de sensibilidade intermediária (CIM 4mg/L) como a K. pneumoniae e P. aeruginosa, enquanto a infusão intermitente garantiu erradicação de patógenos apenas até CIM 2 mg/L. Conclusão: Evidenciou-se a superioridade da infusão estendida frente à infusão intermitente na cobertura dos dois antimicrobianos, no alvo terapêutico considerado 100%fΔT>CIM. Registraram-se alterações na farmacocinética destes agentes nos pacientes frente aos dados reportados para voluntários sadios. Diferença significativa entre grupos (G1/G2) foi encontrada com relação meia vida biológica, e ao volume de distribuição tanto pata a piperacilina quanto para o meropenem

Background: Meropenem (MER) and Piperacillin/Tazobactam (PTZ), antimicrobial betalactam agents are widely prescribed to burn patients from the Intensive Care Unit (ICU) with nosocomial infections caused by Gram-negative strains. Change in the pharmacokinetics of critically ill patient occurs during the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) at the course of septic shock. Then, the recommended dose administered by intermittent infusion, 0.5 hr cannot reach the target against gram-negative strains MIC > 2 mg/L. Subject: To investigate drug effectiveness of the beta-lactams piperacilin and meropenem in extended infusion compared to the recommended intermittent infusion in critically ill septic burn patients using pharmacokinetic-pharmacodynamic (PK/PD) approach. Ethics, Casuistry and Methods: All authors declared there is no conflict of interests. Ethical approval CAAE, register 07525118.3.0000.0068. It was investigated in the study protocol 36 septic burn patients of both genders (12M / 24F), undergoing antimicrobial therapy with PTZ 4.5 g q6h or MER 1g q8h. Based on the chosen antimicrobial therapy and drug infusion prescribed by the physician, patients were stratified in groups with intermittent 0.5h infusion (G1) or with the extended 3h infusion (G2), both groups with 16 patients each. Two blood samples were collected at the steady state (1.5mL / each), at the 3rd and 5th hrs of starting the infusion. Serum levels were measured by liquid chromatography. Pharmacokinetics (PK) of MER or PTZ was compared to data reported in healthy volunteers for both groups of patients. PK/PD approach was applied to estimate the drug effectiveness index (fΔT> MIC) and to assess the probability of target attained (PTA) based on the recommended PK/PD target, 100% fΔT> MIC. Results and discussion: Characteristics of patients admission G1/G2 were: Clcr 115(90- 148)/127(90-170) ml/min; 30(24-31)/27(24-34) yrs, 70(61-75)/71(65-75) kg, 30(20- 42)/33.9(18-38.4)% total burn surface area, SAPS3 53(45-57)/48(37.8-59.5), medians (interquartile): thermal trauma occurred (17/16), electric trauma (1/2), inhalation injury (11/11), mechanical ventilation (9/16) and vasopressors required in 15/8 patients. It was demonstrated that different PK changes occurred for both beta-lactam agents after the extended or intermittent infusion by comparison with data reported in healthy volunteers. PK changes were related to the prolongation of biological half-life and increases on volume of distribution with impact on pharmacodynamics. On the other hand, meropenem total body clearance reduced by 50% at the earlier period of septic shock could be explained by the reduction of MER-transporters expression in the tubular renal secretion, once only patients with renal function preserved were included in the study protocol. Inflammatory biomarkers increased at the earlier period of septic shock: C-rp 232/183mg/L; leukocytes 11/14*103cel/mm3, neutrophils 9/10*103cel/mm3, medians, G1/G2. Clinical and microbiological cure was obtained for all patients of G1 against MIC < 2mg/L after intermittent 0.5 h infusion; while PK/PD target was attained for G2 patients undergoing antimicrobial therapy with MER or PTZ by extended infusion against gram negative strains K. pneumoniae, P. aeruginosa up to MIC 4mg L. Conclusion: Superiority of the extended infusion over intermitent infusion was obtained for the two antimicrobials was evidenced, in the therapeutic target considered 100%fΔT>CIM. Changes in the pharmacokinetics of these agents were recorded in patients compared to data reported for healthy volunteers. A significant difference between groups (G1/G2) was found in relation to biological half-life and volume of distribution for both piperacillin and meropenem

Perme Intensive Care Unit Mobility Score and ICU Mobility Scale: translation into Portuguese and cross-cultural adaptation for use in Brazil / Perme Intensive Care Unit Mobility Score e ICU Mobility Scale: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil

ABSTRACT Objective: To translate the Perme Intensive Care Unit Mobility Score and the ICU Mobility Scale (IMS) into Portuguese, creating versions that are cross-culturally adapted for use in Brazil, and to determine the interobserver agreement and reliability for both versions. Methods: The processes of translation and cross-cultural validation consisted in the following: preparation, translation, reconciliation, synthesis, back-translation, review, approval, and pre-test. The Portuguese-language versions of both instruments were then used by two researchers to evaluate critically ill ICU patients. Weighted kappa statistics and Bland-Altman plots were used in order to verify interobserver agreement for the two instruments. In each of the domains of the instruments, interobserver reliability was evaluated with Cronbach's alpha coefficient. The correlation between the instruments was assessed by Spearman's correlation test. Results: The study sample comprised 103 patients-56 (54%) of whom were male-with a mean age of 52 ± 18 years. The main reason for ICU admission (in 44%) was respiratory failure. Both instruments showed excellent interobserver agreement ( > 0.90) and reliability ( > 0.90) in all domains. Interobserver bias was low for the IMS and the Perme Score (−0.048 ± 0.350 and −0.06 ± 0.73, respectively). The 95% CIs for the same instruments ranged from −0.73 to 0.64 and −1.50 to 1.36, respectively. There was also a strong positive correlation between the two instruments (r = 0.941; p < 0.001). Conclusions: In their versions adapted for use in Brazil, both instruments showed high interobserver agreement and reliability.

RESUMO Objetivo: Realizar a tradução e a validação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil e determinar a concordância e a confiabilidade dos instrumentos Perme Intensive Care Unit Mobility Score (designado Perme Escore) e ICU Mobility Scale (designada Escala de Mobilidade em UTI, EMU). Métodos: Os processos de tradução e adaptação cultural seguiram as seguintes etapas: preparação, tradução, reconciliação, síntese, tradução reversa, revisão, aprovação e pré-teste. Após esses processos, as versões em português dos dois instrumentos foram utilizadas por dois pesquisadores na avaliação de pacientes críticos em UTI. O índice kappa ponderado e a disposição gráfica de Bland-Altman foram utilizados para verificar a concordância entre os instrumentos. O coeficiente alfa de Cronbach foi utilizado para verificar a confiabilidade entre as respostas dos avaliadores dentro de cada domínio dos instrumentos. A correlação entre os instrumentos foi verificada pelo teste de correlação de Spearman. Resultados: A amostra foi composta por 103 pacientes, sendo a maioria homens (n = 56; 54%), com média de idade = 52 ± 18 anos. O principal motivo de internação nas UTIs foi insuficiência respiratória (em 44%). Os dois instrumentos apresentaram excelente concordância interobservador (> 0,90) e confiabilidade ( > 0,90) em todos os domínios. Constatou-se um baixo viés interobservador na EMU e no Perme Escore (−0,048 ± 0,350 e −0,06 ± 0,73, respectivamente). Os IC95% para os mesmos instrumentos variaram, respectivamente, de −0,73 a 0,64 e de −1,50 a 1,36, respectivamente. Além disso, verificou-se alta correlação positiva entre os dois instrumentos (r = 0,941; p < 0,001). Conclusões: As versões dos dois instrumentos apresentaram alta concordância e confiabilidade interobservador.

Hiperglicemia e morbimortalidade em crianças graves: análise crítica baseada em revisão sistemática / Hyperglycemia, morbidity and mortality in critically ill children: critical analysis based on a systematic review

OBJETIVO: Verificar se a hiperglicemia observada em pacientes de terapia intensiva pediátrica é fator de risco para o aumento da morbimortalidade e realizar uma análise crítica das pesquisas em pediatria e neonatologia. MÉTODOS: A técnica empregada foi uma revisão sistemática da literatura sobre hiperglicemia e terapia intensiva pediátrica. O levantamento bibliográfico foi realizado nos bancos de dados Medline, Lilacs, Cochrane Library e Embase, além da utilização de referências bibliográficas de textos escolhidos. Selecionados artigos em língua inglesa e espanhola sendo utilizados para pesquisa os termos hyperglycemia, intensive care units (pediatrics), hospitals, pediatrics e pediatric intensive care. Foram analisados estudos de coorte, retrospectivos e prospectivos. Os desfechos avaliados foram mortalidade durante internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP); mortalidade durante internação hospitalar; tempo de internação em UTIP; tempo de internação hospitalar; mortalidade por doenças específicas; incidência de infecção; necessidade de ventilação pulmonar mecânica. RESULTADOS: Foram selecionados 79 artigos relacionados ao tema da pesquisa durante o período de estudo. Dentre estes, 15 (19 por cento) consistiam em estudos de coorte (Dois prospectivos e 13 retrospectivos), analisados separadamente. CONCLUSÃO: A partir da análise dos estudos listados concluímos que há evidências de que a hiperglicemia, tanto isolada como persistente durante internação em UTIP, aumenta a morbimortalidade em crianças gravemente doentes, bem como seu tempo de internação hospitalar; entretanto, tais estudos apresentam problemas metodológicos como ausência de protocolos específicos de coleta glicêmica, desenho (maioria coortes retrospectivos) e falta da caracterização isolada da hiperglicemia como preditor de morbimortalidade, sendo necessários, portanto, novos estudos prospectivos.

OBJECTIVE: This article focused on verifying if hyperglycemia in critically ill pediatric patients is a risk factor for increased morbidity and mortality and carried out a critical analysis of the articles in pediatrics and neonatology. METHODS: A systematic review of literature was performed using Medline, Cochrane, Lilacs and Embase databases and references of articles. Articles written in Portuguese, English and Spanish were selected and the terms used in the search were hyperglycemia, intensive care units (pediatrics), hospitals, pediatrics and pediatric intensive care. Cohort studies, retrospective and prospective, were selected for analysis. The outcomes evaluated were mortality during pediatric intensive care unit (PICU) stay, mortality during hospital stay, length-of-stay in the PICU, mortality due to specific diseases, and risk of infection and time of mechanical ventilation. RESULTS: During the study period 79 articles related to hyperglycemiain criticallyillpediatric patients were selected; 15 (19 percent) were cohort studies (2 prospective and 13 retrospective) that were analyzed separately. CONCLUSION: Analysis of these cohort studies supported the conclusion that hyperglycemia, isolated or persistent during stay in PICU, increases morbidity, mortality and length-of-stay in PICU of critically ill children. However, these studies disclosed methodological issues such as lack of protocols for glucose measurement, design (most of them retrospective cohorts) and many articles did not confirm hyperglycemia as a single predictor of morbidity and mortality in pediatrics; therefore further prospective studies are necessary.

Características socioeconómicas y demográficas de la desnutrición proteico calórica primaria y secundaria grave / Familial socioeconomic, demographic and educational characteristic of patients with severe primary and secondary protein energy malnutrition

Introducción. Objetivo: analizar los factores socioeconómicos y demográficos que caracterizan a la desnutrición proteico calórica (DPC) primaria y secundaria grave. Material y métodos. En un estudio retrospectivo se incluyeron 148 sujetos con DPC primaria y 48 con DPC secundaria grave. Se investigaron características socioeconómicas, demográficas, laborales y educacionales. La DPC fue considerada secundaria cuando el diagnóstico de la enfermedad subyacente fue de alta probabilidad o certeza. Con la prueba de Mantel-Haenzel se identificó la asociación entre variables y las 2 formas de desnutrición. Se estimó el factor de riesgo de variables con valor significativamente mayor a la unidad. Resultados. El ingreso familiar, gasto mensual y per capita en alimentación fue similar en ambos grupos. La baja escolaridad de la madre (razón de momios (RM) 3.8), casa con piso de tierra (RM 7.6), convivencia con animales (RM 2.6) fueron significativamente más frecuentes en DPC primaria. Tener refrigerador (P< 0.001) y drenaje (P< 0.05) en el hogar y un centro de capacitación en la comunidad (P= 0.001) fueron significativamente más frecuentes en DPC secundaria. El nacimiento en hospital privado (P< 0.001), matrimonio civil y religioso (P=0.002), gastos en servicios médicos (P= 0,001), y niños cuidados por la madre (P= 0.02) fueron rasgos más comunes en DPC secundaria. Conclusión. Existen diferencias en las características sociales, educacionales y ambientales que distinguen a las dos formas de desnutrición y que habrá que considerar en el manejo integral de los pacientes

Aspecto da humanização no tratamento de crianças na fase terminal / Aspects of humanization in the treatment of terminal phase children

Os autores discutem aspectos da humanizaçäo da criança portadora de câncer em fase terminal,sendo que muitos destes aspectos dizem respeito a crianças com outras doenças, que tambéem se encontrem em fase terminal. Um número cada vez maior de crianças acometidas por doenças malignas está sobrevivendo, após terem sido tatadas com cirurgia, radiaçäo e/ou quimioterapia. Nestes últimos anos, grandes avanços têm ocorrido no tratamento do câncer infantil, sendo que hoje aproximadamente 70 porcento das crianças afetadas säo curadas. Entretanto, a terapêutica contra o câncer näo é simples e a obtençäo da cura envolve muitas manobras invasivas, que trazem consigo algum desconforto ou sofrimento por parte do paciente. Justificamos a agressividade, na abordagem do câncer, pela perspectiva de salvarmos uma vida. Quando ocorrem recidivas, outras formas de tratamento säo ainda tentadas. Afinal, perdeu-se uma batalha, mas näo a guerra. Quantas crianças ou adolescentes já recomeçaram seu tratamento com novas "armas", mais uma vez? Recidiva tratada, nova vitória. Mas, se a doença tornar a progredir? Quantas batalhas definem esta guerra? Qual o momento de parar, neste combate pela vida a qualquer preço? Muitos médicos passam a ver o paciente terminal, com um misto de compaixäo e desapontamento, pois, aparentemente, "näo há nada a ser feito". Esquecem-se de que os limites do cuidar säo mais amplos do que o do curar. Sempre é possível cuidar de uma pessoa doente, embora nem sempre se possa curar a doença naquela pessoa. A criança precisa ser ajudada a "morrer bem". E o que é morrer bem? Morrer sem dor, morrer acompanhada das pessoas que ama, morrer tendo dado um sentido à existência - sua própria e a dos familiares que a rodeiam - até o fim. Dá-se um sentido positivo à condiçäo terminal quando a criança ou adolescente se sente querido mesmo nesta situaçäo. Quando a equipe médica e de enfermagem, os amigos e familiares näo se distanciam do paciente, mas acompanham-no até o fim. Os cuidados paliativos vêm de encontro às necessidades do paciente nestas circunstâncias. Näo vamos "resolver" a doença, no sentido de curá-la, pois já nos encontramos em uma situaçäo de morte certa. Podemos resolver a dor, o sofrimento, as necessidades básicas de higiene, nutriçäo e conforto do doente terminal, ajudando-o, neste momento, a näo perder sua diginidade como pessoa, valorizando-a como tal

Score de disfunción multiorgánica(MODS): su aplicación en 200 pacientes críticos / Multiorganic dysfunction score (MODS): its application in 200 critical patients

Objetivo: Valorar la efectividad del score de disfunción múltiple de órganos (MODS) en pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos polivalente, y comparar estos resultados con los obtenidos por Marshall. Diseño: Estudio prospectivo observacional. Marco: Unidad de cuidados intensivos generales de un Hospital Universitario Asociado, en Buenos Aires, Argentina. Pacientes: 280 pacientes, admitidos por más de 24 horas, desde julio de 1996 hasta julio de 1997. Intervenciones: Ninguna. Método y resultados principales: Aplicamos el MODS sobre 280 pacientes, utilizando los peores valores de las primeras horas de internación. También analizamos la edad, sexo, condición clínica o quirúrgica, APACHE II y evolución. La mortalidad global fue 37,85 por ciento, significativamente diferente a la reportada por Marshall, que fue de 9,4 por ciento (p < 0,001). No hubo diferencias en el APACHE II entre nuestros resultados y los obtenidos por Marshall (12,87 ñ 6,9 vs 13,6 ñ 5,5 - pNS). Existieron diferencias significativas con respecto a edad, APACHE II y MODS entre sobrevivientes y no sobrevivientes. Sin embargo, al comparar pacientes clínicos vs. quirúrgicos, no hubo diferencias en mortalidad, edad o APACHE II, pero el valor de MODS fue significativamente mayor en pacientes clínicos (2,18 ñ 1,9 vs. 1,3 ñ 1,7 - p < 0,001). El Test de Goodness of Fit, fue de 67,7 (p < 0,001), y el rango de clasificación correcta fue de 75,5 por ciento. El área bajo la curva ROC fue de 0,77. La calibración de la mortalidad de diferentes niveles de MODS, entre nuestros resultados y los de Marshall no fue buena. Conclusión: En pacientes internados en una UTI polivalente, el MODS realizado dentro de las primeras 24 horas de la admisión, no parece resultar un buen score